ESC 2023 | 心衰指南更新啦！看“新星”SGLT-2i大放异彩!

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ESC 2023 | 心衰指南更新啦！看“新星”SGLT-2i大放异彩!

*仅供医学专业人士阅读参考

来自ESC现场的最新版心衰指南重点更新解读！

2023年8月25日，欧洲心脏病学会大会（ESC）在荷兰阿姆斯特丹隆重开幕。作为全球心血管领域最具影响力的学术会议，本次大会邀请了国内外众多相关学科的专家一同分享最新的心力衰竭（以下简称心衰）临床研究结果，交流各自的临床经验。最新版急性与慢性心衰诊疗指南也在本次学术盛宴上亮相。

本次大会聚焦心衰的治疗手段与管理方案，为心衰的规范化诊疗添砖加瓦，同时也对SGLT-2i这一心衰领域的“新星”进行了推荐，并对指南的相关内容进行了更新。这对未来心衰的临床诊疗与用药具有强烈指导意义，也将为广大心衰患者带来全方位的获益。针对这一话题，医学界有幸邀请到北京大学第一医院霍勇教授、西安交通大学附属第一医院袁祖贻教授在大会现场为我们带来精彩的分享。

Q1

能否请您介绍一下，目前心衰的临床诊疗中esc心衰指南，存在哪些难点和不足？

霍勇教授

目前，我国心衰的诊疗用药规范性不足。临床中存在未按照指南管理流程，及指南推荐药物应用等问题。此外，我认为很重要的一点是，目前临床对于心衰患者的长期管理尚有不足。很多人认为心衰的患者简单用药就可以，但实际上并非如此。心衰是一种病理状态，要根据患者不同情况选择药物，从药物的种类到剂量，不断进行个体化的调整，同时坚守指南推荐药物，这样才能真正有效改善心衰患者的预后。

袁祖贻教授

首先，我国心衰患者存在反复住院、死亡率高、预后差的问题。随着社会人口老龄化以及上游疾病危险因素的流行（如糖尿病、高血压等），心衰的发病率快速增长，未来心衰的潜在人群大量增多。但是心衰患者目前仍面临着反复发作、长期预后差的治疗困境。中晚期心衰患者的5年生存率甚至与恶性肿瘤相似。

其次，心衰的诊疗用药规范性不足，往往未能按指南滴定到目标剂量。因此，我们期待心衰诊疗的规范性，包括药物治疗的方案能够得到优化。

Q2

本次大会上，对2021年急性和慢性心衰诊治指南再次进行了更新，能否请您为我们介绍此次指南的重点更新内容？

霍勇教授

急性和慢性心衰诊治指南是指导我们治疗、管理心衰患者的重要参考。最新指南主要基于10多项新的心衰相关随机对照临床研究，对2021年ESC 急性和慢性心衰诊治指南中以下章节的建议进行更新，包括：­慢性射血分数轻度降低的心衰（）和射血分数保留的心衰（HFpEF）、急性心衰、合并症管理及心衰预防。本次更新主要围绕着一类药物：SGLT-2i，既往研究证明它可以有效减少HFpEF和患者HF住院或心血管（CV）死亡。

为大家重点介绍本次指南对SGLT-2i做出的更新：一、的治疗更新：建议在患者中应用SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院或心血管死亡（IA）。二、HFpEF的治疗更新：建议在HFpEF患者中应用SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院或心血管死亡（IA）。三、合并症管理的更新：在2型糖尿病（T2DM）和慢性肾脏病（CKD）患者中，建议使用SGLT-2抑制剂（达格列净或恩格列净）来降低心衰住院或心血管死亡的风险（IA）。

更新部分着重强调了在全心衰病程中使用SGLT-2i的重要性，新增了、HFpEF治疗中IA类推荐药物，在所有心衰的分型中，SGLT-2i的推荐均为IA类推荐。由此可见，在心衰的治疗中，强调让患者更充分、更合理地使用SGLT-2i的理念可谓是贯穿新指南的主线。

另外，基于-HF研究，最新版指南提出，急性心衰患者出院前和住院后的前6周，要依据循证医学证据，尽快加强对患者密切且细致的监测、随访，以降低心衰再次住院或死亡的风险。

袁祖贻教授

2021年3月到现在，如-等心衰领域的临床研究在业内掀起巨浪，引起了心血管医生的广泛关注。这些随机对照实验证明，SGLT-2i在HFpEF和患者均中展现出较好的疗效，可以有效改善心衰症状以及再住院率。仅仅时隔2年，这些研究的结果就推动了急性和慢性心衰诊治指南的更新，为心衰诊疗带来巨变。此次更新后，SGLT-2i在射血分数减少型心衰（HFrEF）、HFpEF、的用药中均为一类推荐，SGLT-2i覆盖了心衰治疗的全领域。

此外，最新版指南指出，在T2DM和CKD患者应加用SGLT-2i来预防心衰。该建议基于SGLT-2i在CKD人群中的研究。以2022年恩格列净发布的EMPA-研究为例，EMPA-研究纳入了更广泛的CKD患者群体，包括：eGFR为20-45 mL/min/1.73 m2；或者eGFR值为45-90 mL/min/1.76 m2且尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g。随机分配给恩格列净（10 mg，1次/日）或安慰剂。6609名入选患者中有658人（10%）有心衰病史。中位随访时间2.0年，恩格列净组显著降低主要终点事件（肾脏疾病进展或心血管死亡）风险28%。因此，建议将SGLT-2i用于预防慢性肾脏病和2型糖尿病患者的心衰住院。

Q3

SGLT-2i在心衰领域的证据是此次更新的重要推手，那么能否请您以恩格列净为例给我们介绍一下SGLT-2i在心衰领域积累的重要证据？

袁祖贻教授

2015年以前，SGLT-2i一直是降糖药物。直到2015年EMPA-REG 研究结果的重磅公布，首次证实降糖药物可以使T2DM患者实现心血管获益，成为降糖治疗史上的里程碑。此后，心血管危险因素的评估在糖尿病的管理中开始得到重视。现在的降糖药更加关注患者的CV获益，在心衰治疗领域的获益尤为关注。在今天，心血管的临床医生已经把SGLT-2i用于治疗和预防心衰。

如恩格列净，2019年其在HFrEF患者中进行的-研究，纳入了3730例左心室射血分数（LVEF）≤40% 且eGFR≥20 ml/min/1.73 m2的心衰患者，不论是否患有糖尿病，恩格列净均可显著降低患者血管死亡或首次因心衰住院的复合终点事件风险25%。同时，还能降低首次和复发心衰住院风险，并减缓肾功能进行性下降。且治疗后，恩格列净组的堪萨斯城心肌病质量问卷（KCCQ）评分较安慰剂组高1.7分，显著提高了患者的生活质量。此前提到，心衰治疗难点之一就是反复发作，-研究证实，SGLT-2i还能够降低首次和复发心衰住院风险，这是治疗中非常重要的进步。

2021年，恩格列净在HFpEF患者中进行的-研究结果公布，该研究共纳入了5988例LVEF>40% 且eGFR≥20 ml/min/1.73 m2的心衰患者。结果显示，恩格列净显著降低了（LVEF 41%-49%）和HFpEF患者心血管死亡或首次因心衰住院的风险21%，降低了首次和复发心衰住院风险，且能减缓肾功能进行性下降。并且显著改善KCCQ评分（平均差异1.32分），提高患者生活质量。此外，-研究中纳入近2/和1/患者，亚组分析显示，恩格列净在HFpEF和人群中的心肾获益保持一致，组间无显著差异。

2022年，恩格列净又公布了其在急性心衰患者中的研究——研究，该研究纳入了530名急性心衰的患者，在入院≥24小时且不晚于5天进行随机分组，分别给予恩格列净10 mg或安慰剂治疗。主要终点为治疗90天后的临床获益，包括全因死亡时间、首次心衰事件（HFE）发生人数和时间、KCCQ-TSS ≥ 5 分的变化。结果发现，使用恩格列净治疗90天可显著改善患者的临床获益（胜率：1.36），显著提高患者生活质量。因而如今我们看到esc心衰指南，SGLT-2i覆盖了整个心衰治疗领域。

除此之外，SGLT-2i在其他领域的探索仍在继续，如：房颤、肺动脉高压、右心功能不全等患者的预后。可以说，SGLT-2i已成为当下的“明星药物”，在临床研究中十分活跃。

霍勇教授

SGLT-2i在不同类型心衰患者中都有显著的疗效，在心衰治疗领域取得了辉煌的成绩。

到了今天，关于SGLT-2i的研究也远远没有结束。SGLT-2i在心衰领域的研究仍在继续，尤其是针对一些特殊情况esc心衰指南，如急性心肌梗死的患者。

-MI研究，是恩格列净针对伴或不伴糖尿病的成人急性心肌梗死、高HF和死亡风险患者中进行的III期临床试验。旨在评估恩格列净预防心力衰竭住院（HHF）和全因死亡的安全性和有效性。

纳入标准为1型急性心肌梗死（诊断为急性心肌梗死1型：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高心肌梗死（），在住院后14天内随机分组）、HF高风险（定义为充血症状或体征，需要治疗或新出现LVEF并且具备≥1个其他风险因素（包括：年龄≥ 65岁； mmHg，首次MI未行血运重建，首次MI时3支病变）。

主要终点为首次心力衰竭住院或全因死亡的复合终点；关键次要终点为HHF或死亡的总数、全因住院或死亡的总数、心血管（CV）住院或死亡的总数、MI住院或死亡的总数。

本次ESC大会上公布了研究的基线数据ESC 2023 | 心衰指南更新啦！看“新星”SGLT-2i大放异彩!，共纳入6522名患者，平均年龄64岁，男性占75.1%。主要合并症包括高血压（69.1%）、心房颤动（10.9%）、既往心肌梗死（13.0%）和T2D（31.7%）。大多数（74.3%）患者表现为ST段抬高型心肌梗死。预计明年4月份能看到最终的研究结果。期待该研究的结果可以为预防心肌梗死患者发生心衰提供坚实的循证医学证据。

Q4

指南本次的更新包括不同类型心衰的规范化诊疗并对SGLT-2i这一心衰领域的新星进行了推荐，对相关内容做了更新，您认为这对未来中国临床的诊疗与用药有哪些指导意义呢？对广大心衰患者会带来哪些影响呢？

袁祖贻教授

随着国际上越来越多的观点认为，SGLT-2i对心衰患者具有较好的预防和治疗效果。在合理的证据支撑下，期待国内心衰治疗指南能有进一步的更新。尤其是糖尿病合并CV疾病的患者，如何预防心衰、如何使患者在治疗中得到更多CV获益，这都是我们未来要特别关注的一个方向。基于此，应广泛宣教，让医生根据指南制定治疗决策，使更多的患者规范用药，最大化患者的临床获益。

霍勇教授

本次指南的更新，以SGLT-2i在不同射血分数下的应用都是一类推荐ESC 2023 | 心衰指南更新啦！看“新星”SGLT-2i大放异彩!，未来我们要在临床中更好地应用。在今天，无论是HF的患者，或者有高危险因素的糖尿病患者，要很好地使用SGLT-2i，改善CV疾病患者的预后。也期待未来其在对于心肌梗死患者的更多研究结果。在未来指南的实践落地中，大家应共同努力，为心血管患者提供更好的治疗。

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